Manifiesto del forumadd - Buenos Aires

 

“Por un abordaje subjetivante del sufrimiento psíquico en niños y adolescentes – No al DSM”

 

Los abajo firmantes, profesionales e instituciones, consideramos necesario tomar posición respecto a un aspecto clave de la defensa del derecho a la salud, en particular en el campo de la salud mental: la patologización y medicalización de la sociedad, en especial de los niños y adolescentes.

Sostenemos que la construcción de la subjetividad necesariamente refiere al contexto social e histórico en que se inscribe y que es un derecho de los niños, los adolescentes y sus familias ser escuchados y atendidos en la situación de padecimiento o sufrimiento psíquico.

Tal como planteamos ya en el Consenso de Expertos del Área de la Salud sobre el llamado “Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad” (2005): “hay una multiplicidad de 'diagnósticos' psicopatológicos y de terapéuticas que simplifican las determinaciones de los trastornos infantiles y regresan a una concepción reduccionista de las problemáticas psicopatológicas y de su tratamiento”. Son enunciados descriptivos que se terminan transformando en enunciados identificatorios.

En ese sentido, un manual como el DSM ( Manual Diagnóstico y Estadístico de los Desórdenes Mentales de la American Psychiatric Association en sus diferentes versiones) , que no toma en cuenta la historia, ni los factores desencadenantes, ni lo que subyace a un comportamiento, obtura las posibilidades de pensar y de interrogarse sobre lo que le ocurre a un ser humano.

Esto atenta contra el derecho a la salud, porque cuando se confunden signos con patologías se dificulta la realización del tratamiento adecuado para cada paciente.

A la vez, con el argumento de una supuesta posición a-teórica, el DSM responde a la teoría de que lo observable y cuantificable pueden dar cuenta del funcionamiento humano, desconociendo la profundidad y complejidad del mismo, así como las circunstancias histórico-sociales en las que pueden suscitarse ciertas conductas.

Más grave aún, tiene la pretensión de hegemonizar prácticas que son funcionales a intereses que poco tienen que ver con los derechos de los niños y sus familias.

En esta línea, alertamos tanto sobre el contenido como sobre el impacto, que en el campo de la salud mental, tienen el DSM IV TR o el DSM V (en preparación). Presentados inicialmente como manuales estadísticos a los fines de una epidemiología tradicional, en las últimas décadas han ocupado el lugar de la definición, rotulación y principal referencia diagnóstica de procesos de padecimiento mental.

Con el formato de clasificaciones y recetas con título de urgencia, eficiencia y pragmatismo se soslayan las determinaciones intra e intersubjetivas del sufrimiento psíquico.

Consideramos que es fundamental diagnosticar, a partir de un análisis detallado de lo que el sujeto dice, de sus producciones y de su historia. Desde esta perspectiva el diagnóstico es algo muy diferente a poner un rótulo; es un proceso que se va construyendo a lo largo del tiempo y que puede tener variaciones (porque todos vamos sufriendo transformaciones).

En relación a los niños y a los adolescentes, esto cobra una relevancia fundamental. Es central tener en cuenta las vicisitudes de la constitución subjetiva y el tránsito complejo que supone siempre la infancia y la adolescencia así como la incidencia del contexto. Existen así estructuraciones y re-estructuraciones sucesivas que van determinando un recorrido en el que se suceden cambios, progresiones y retrocesos. Las adquisiciones se van dando en un tiempo que no es estrictamente cronológico. Es por esto que los diagnósticos dados como rótulos pueden ser claramente nocivos para el desarrollo psíquico de un niño, en tanto lo deja siendo un “trastorno” de por vida.

De este modo, se borra la historia de un niño o de un adolescente y se niega el futuro como diferencia.

El sufrimiento infantil suele ser desestimado por los adultos y muchas veces se ubica la patología allí donde hay funcionamientos que molestan o angustian, dejando de lado lo que el niño siente. Es frecuente así que se ubiquen como patológicas conductas que corresponden a momentos en el desarrollo infantil, mientras se resta trascendencia a otras que implican un fuerte malestar para el niño mismo.

A la vez, suponer que diagnosticar es nominar nos lleva a un camino muy poco riguroso, porque desconoce la variabilidad de las determinaciones de lo nominado.

Asimismo, las clasificaciones tienden a agrupar problemas muy diferentes sólo porque su presentación es similar.

El DSM parte de la idea de que una agrupación de síntomas y signos observables, que podemos describir, tiene de por sí entidad de enfermedad, una supuesta base “neurobiológica” que la explica y genes que, sin demasiadas pruebas veraces, la estarían causando.

El manual intenta sostener como “datos objetivos” lo que no son más que enumeraciones de conductas sin sostén teórico ni validación clínica. Es paradójico, porque una reunión de datos pasa a ser supuestamente el modelo que se pretende utilizar para dar cuenta de la patología psíquica, negando con esto toda exploración más profunda y obviando la incidencia del observador en la calificación de esas conductas.

Así, el movimiento de un niño puede ser considerado normal o patológico según quién sea el observador, tanto como el retraso en el lenguaje puede ser ubicado como “trastorno” específico o como síntoma de dificultades vinculares según quién esté “evaluando” a ese niño.

Esto se ha ido complicando a lo largo de los años. No es casual que el DSM II cite 180 categorías diagnósticas; el DSM IIIR, 292 y el DSM IV más de 350. Por lo que se sabe hasta el momento, el DSM V, ya en preparación, planteará, gracias al empleo de un paradigma llamado “dimensional” muchos más “trastornos” y también nuevos “espectros”, de modo tal que todos podamos encontrarnos representados en uno de ellos.

Consideramos que este modo de clasificar no es ingenuo, que responde a intereses ideológicos y económicos y que su perspectiva no hace otra cosa que ocultar la ideología que subyace a este tipo de pensamiento, que es la concepción de un ser humano máquina, robotizado, con una subjetividad “aplanada”, al servicio de una sociedad que privilegia la “eficiencia”.

Esto también se expresa a través de los tratamientos que suelen recomendarse en función de ese modo de diagnosticar: medicación y tratamiento conductual, desconociendo nuevamente la incidencia del contexto y el modo complejo de inscribir, procesar y elaborar que tiene el ser humano.

En relación a la medicación, lo que está predominando es la medicalización de niños y adolescentes, en que se suele silenciar con una pastilla, conflictivas que muchas veces los exceden y que tienden a acallar pedidos de auxilio que no son escuchados como tales. Práctica que es muy diferente a la de medicar criteriosamente, “cuando no hay más remedio” en que se apunta a atenuar la incidencia desorganizante de ciertos síntomas mientras se promueve una estrategia de subjetivación que apunte a destrabar y potenciar, y no sólo suprimir. Un medicamento debe ser un recurso dentro de un abordaje interdisciplinario que tenga en cuenta las dimensiones epocales, institucionales familiares y singulares.

Entonces, en lugar de rotular, consideramos que debemos pensar qué es lo que se pone en juego en cada uno de los síntomas que los niños y adolescentes presentan, teniendo en cuenta la singularidad de cada consulta y ubicando ese padecer en el contexto familiar, educacional y social en el que ese niño está inmerso.

Por consiguiente, los profesionales e instituciones abajo firmantes consideramos que:

  1. Los malestares psíquicos son un resultado complejo de múltiples factores, entre los cuales las condiciones socio-culturales, la historia de cada sujeto, las vicisitudes de cada familia y los avatares del momento actual se combinan con factores constitucionales dando lugar a un resultado particular.
  2. Toda consulta por un sujeto que sufre debe ser tomada en su singularidad.
  3. Niños y adolescentes son sujetos en crecimiento, en proceso de cambio, de transformación. Están armando su historia en un momento particular, con progresiones y regresiones. Por consiguiente, ningún niño y ningún adolescente puede ser “etiquetado” como alguien que va a padecer una patología de por vida.
  4. La idea de niñez y de adolescencia varía en los diferentes tiempos y espacios sociales. Y la producción de subjetividad es distinta en cada momento y en cada contexto.
  5. Un etiquetamiento temprano, enmascarado de “diagnóstico”, produce efectos que pueden condicionar el desarrollo de un niño, en tanto el niño se ve a sí mismo con la imagen que los otros le devuelven de sí, construye la representación de sí mismo a partir del espejo que los otros le ofertan. Y a su vez los padres y maestros lo mirarán con la imagen que los profesionales le den del niño. Por consiguiente un diagnóstico temprano puede orientar el camino de la cura de un sujeto o transformarse en invalidante. Esto implica una enorme responsabilidad para aquél que recibe la consulta por un niño.
  6. Todos los niños y adolescentes merecen ser atendidos en su sufrimiento psíquico y que los adultos paliemos sus padecimientos. Para ello, todos, tan sólo por su condición ciudadana, deberían tener acceso a diferentes tratamientos, según sus necesidades, así como a la escucha de un adulto que pueda ayudarlo a encontrar caminos creativos frente a su padecer y a redes de adultos que puedan sostenerlo en los momentos difíciles.

Buenos Aires, 2 de junio de 2011

Para firmar el Manifiesto

http://www.forumadd.com.ar/documentos/t36_fe.htm#manifiesto

 

Consenso de expertos del área de la salud sobre el llamado

"Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad"

 

 
 

Los abajo firmantes, profesionales de reconocida trayectoria en el campo de la psicología, la psiquiatría, la neurología, la pediatría, la psicopedagogía y la psicomotricidad, queremos hacer llegar al Ministerio de Salud, por consenso, la siguiente solicitud:

Asistimos en nuestra época a una multiplicidad de "diagnósticos" psicopatológicos y de terapéuticas que simplifican las determinaciones de los trastornos infantiles y regresan a una concepción reduccionista de las problemáticas psicopatológicas y de su tratamiento. Esta concepción utiliza de modo singularmente inadecuado los notables avances en el terreno de las neurociencias para derivar de allí, ilegítimamente, un biologismo extremo que no da valor alguno a la complejidad de los procesos subjetivos del ser humano. Procediendo de manera sumaria, esquemática y carente de verdadero rigor científico se hacen diagnósticos y hasta se postulan nuevos cuadros a partir de observaciones y de agrupaciones arbitrarias de rasgos, a menudo basadas en nociones antiguas y confusas. Es el caso del llamado síndrome de “Déficit de atención con y sin hiperactividad” (ADD/ADHD). (Lasa Zulueta, 2001; Cáceres, L., 2000; Misés, R, 2004; Golse, B, Armstrong, Th, 2000; Morin, E., 1994; Fourneret, P., 2004).

Este diagnóstico se realiza generalmente en base a cuestionarios administrados a padres y/o maestros y el tratamiento que se suele indicar es: medicación y modificación conductual.

El resultado es que los niños son medicados desde edades muy tempranas, con una medicación que no cura (se les administra de acuerdo a la situación, por ejemplo, para ir a la escuela) y que en muchos casos disimula sintomatología grave la cual hace eclosión a posteriori o encubre deterioros que se profundizan a lo largo de la vida. En otros casos, ejerce una pseudo regulación de la conducta dejando a su vez librado al niño a posteriores impulsiones adolescentes en razón de que no ejerce modificaciones de fondo sobre las motivaciones que podrían regularlas, dado que t anto la medicación como la "modificación conductual" tienden a acallar los síntomas, sin preguntarse qué es lo que los determina ni en qué contexto se dan. Y así, pueden intentar frenar las manifestaciones del niño sin cambiar nada del entorno y sin bucear en el psiquismo del niño, en sus angustias y temores. (Bleichmar S, 1998; Gaillard, 2004; Levin, E, 2004; Lasa Zulueta, 2001)

Es decir, lo primero que se hace es diagnosticarlo de un modo invalidante, con un "déficit" de por vida, luego se lo medica y se intenta modificar su conducta.

 

Así, se rotula, reduciendo la complejidad de la vida psíquica infantil a un paradigma simplificador. En lugar de un psiquismo en estructuración, en crecimiento continuo, en el que el conflicto es fundante y en el que todo efecto es complejo, se supone, exclusivamente, un "déficit" neurológico. (Berger, M, 2005; Janin, B, 2004; Rodulfo, R, 1992; Breeding J, 1996)

Nos hemos encontrado con niños en los que se diagnostica ADD (o ADHD) cuando presentan cuadros psicóticos, otros que están en proceso de duelo o han sufrido cambios sucesivos (adopciones, migraciones, etc.) o es habitual también este diagnóstico en niños que han sido víctimas de episodios de violencia, abuso sexual incluido. (Bleichmar, S., 1998; Touati, B, 2003; Janin, B, 2004)

A la vez, los medios de comunicación hablan del tema casi como si se tratara de una suerte de epidemia, divulgando sus características y los modos de detección y tratamiento. Se banaliza así tanto el modo de diagnosticar como el recurso de la medicación. En el límite, cualquier niño, por el mero hecho de ser niño y por tanto inquieto, explorador y movedizo, se vuelve sospechoso de padecer un déficit de atención, aún cuando muchísimos de esos niños exhiben una perfecta capacidad de concentración cuando se trata de algo que les interesa poderosamente. (Armstrong, 2000)

 

Sabemos que los problemas de aprendizaje suelen ser motivos de consulta muy frecuentes y que complican la vida del niño en tanto lo muestran como fracasado allí donde se expone a la mirada social. El "no atiende en clase", aparece como una queja reiterada de los adultos, que engloban con esa frase gran parte de las dificultades escolares.

Hay escuelas primarias en las que una cantidad alarmante de alumnos están medicados por ADD sin que se formulen preguntas acerca de las dificultades que presentan los adultos de la escuela para contener, transmitir, educar y acerca del tipo de estimulación a la que están sujetos esos niños dentro y fuera de la escuela. Es decir, se supone que el niño es único actor en el proceso de aprender. (Frizzera, O, Heuser, C, 2004; Untoiglich, G, 2004; Kremenchuzky J, 2004)

Pensamos que los niños que no pueden sostener la atención en relación a los contenidos escolares, que no permanecen sentados en clase o que están abstraídos, como "en otro planeta", expresan a través de estas conductas diferentes conflictivas. (Bergés, J, 1990; Janin, B, 2004)

En una época en que los adultos están en crisis, este tipo de tratamiento pasa por alto la incidencia del contexto, a pesar de las investigaciones que demuestran la importancia del ámbito en el que el niño se desenvuelve. (Armstrong Th, 2000; Duché, D, 1996; Berger, M., 2005; Jensen et al, 1997; Harrison, Ch, 2002)

En tanto el ser humano es efecto de una historia y un entorno, imposible de ser pensado en forma aislada, tenemos que pensar también en qué situaciones, en qué momento y con quiénes se da este funcionamiento. La familia, fundamentalmente, pero también la escuela, son instituciones que inciden en esa constitución. Instituciones marcadas a su vez por la sociedad a la que pertenecen. (Armstrong Th, 2000; Winnicott D, 1971; Massie, H.y Rosenthal, J, 1986; Shore, A N, 1994; Bick, E, 1968; Rojas, M.C., 2004; Bleichmar S, 1986).

¿Los niños desatentos e hiperactivos dan cuenta de algo de lo que ocurre en nuestros días? Padres desbordados, padres deprimidos, docentes que quedan superados por las exigencias, un medio en el que la palabra ha ido perdiendo valor y normas que suelen ser confusas, ¿incidirán en la dificultad para atender en clase? (Duché, D, 1996; Fernández, A, 2000; Golse, B., 2003; Fourneret, P, 2004; Jensen, PS, 1997)

Tampoco se ha tomado en cuenta la gran contradicción que se genera entre los estímulos de tiempos breves y rápidos a los que los niños se van habituando desde temprano con la televisión y la computadora, donde los mensajes suelen durar unos pocos segundos, con predominio de lo visual y los tiempos más largos de la enseñanza escolar centrada en la lectura y la escritura a los que el niño no está para nada habituado. (Golse, B, 2001; Jensen, PS, 1997; Armstrong Th, 2000; Diller L, 2001)

Por todo esto es totalmente inadecuado desde el punto de vista de la salud pública unificar en un diagnóstico a todos los niños desatentos y/o inquietos sin una investigación clínica pormenorizada.

Así, en las escuelas hay niños desatentos que se quedan quietos y desconectados, otros que se mueven permanentemente, algunos que juegan en clase, otros que reaccionan inmediatamente a cada estímulo sin darse tiempo a pensar... Un niño que no atiende, que se mueve desordenadamente, generalmente atiende de otro modo y a otras cuestiones diferentes a lo esperable. Y no puede ser englobado en una entidad nosográfica única. (Janin, B, 2000a, 2002, Berger, M, 2005; Flavigny, Ch, 2004; Duché, D, 2001; Tustin, 1981; Bleichmar, S, 1998).

No desconocemos la importancia de los trastornos neurológicos, de los desarrollos actuales en neurología y del recurso de la medicación como privilegiado en ciertas patologías. Pero consideramos que en este caso se atribuye a un déficit neurológico no comprobable problemas muy diferentes. (Benasayag, L, 2002; Tallis, 2004; Rodulfo, M, 2005; Solter A, 1998)

Hay consenso en la comunidad científica que lo que se denomina ADD/ADHD refleja situaciones complejas, ligadas a diferentes patologías. Sin embargo, esto suele no ser tomado en cuenta. (Lasa Zulueta, 2002; Benasayag, L, 2002; Cáceres, L, 2000; Valentin, E, 1996; Daumerie, N, 2004; Gibello, B, 2004; Warren, 1997, Gaillard, 2004)

Pensamos entonces que se agrupan con ese nombre múltiples expresiones del sufrimiento infantil que merecen ser consideradas en su singularidad y tratadas teniendo en cuenta su multideterminación.

Es decir, la diferencia se da entre pensar que: a) una manifestación implica un cuadro psicopatológico y una causa orgánica y que de ahí se deriva un tratamiento o que: b) una manifestación puede ser efecto de múltiples y complejas causas y que hay que descubrir cuáles son y por consiguiente, cuál es el tratamiento más adecuado.

También, hay oposición entre la idea de que el diagnóstico puede ser hecho por padres y/o maestros, a partir de cuestionarios (como si fueran observadores no implicados) y el sostener que todo observador está comprometido en lo que observa, forma parte de la observación y que los padres y los maestros están absolutamente implicados en la problemática del niño, por lo que no pueden ser nunca "objetivos". (Ya a comienzos del siglo XX el físico Heisenberg planteó que el observador forma parte del sistema). A la vez el cuestionario utilizado habitualmente está cargado de términos vagos e imprecisos (por ejemplo, lo que es “inquieto” para alguien puede no serlo para otro). Esto último lleva a pensar que es imposible realizar un diagnóstico de un modo rápido y sin tener en cuenta la producción del niño en las entrevistas. (Cramond, 1995; Duché, 1996; Calmels, D, 2003; Tallis, J, 2004; Farré Riba, 2000).

Desde nuestra perspectiva, nos encontramos con un niño que sufre, que presenta dificultades, que esas dificultades obstaculizan el aprendizaje y que debemos investigar lo que le ocurre para poder ayudarlo.

Es importante también destacar que muchas veces lo que se considera no es tanto este sufrimiento sino la perturbación que la conducta del niño causa en el medio ambiente, por lo cual la medicación funciona como un intento de aplacar a un niño que se "porta mal". (Levin, 2003; Keirsey, 1998)

Aún cuando los medios científicos hablan de las contraindicaciones de las diferentes medicaciones que se utilizan en estos casos, (Carey, W, 1998, 1999, 2000, 2001; Diller, L, 2003) llama la atención la insistencia con la que los medios propagandizan el consumo de medicación como indicación terapéutica privilegiada frente a la aparición de estas manifestaciones. (Clarín, 2004; La Nación, 2004; Safer, D, 1996)

Todas las drogas que se utilizan en el tratamiento de los niños que presentan dificultades para concentrarse o que se mueven más de lo que el medio tolera, tienen contraindicaciones y efectos secundarios importantes, como el incremento de la sintomatología en el caso de los niños psicóticos, así como consecuencias tales como retardo del crecimiento. (Benasayag, L, 2002; Goodman y Gilman's, 1995; Baughman, 2001; Carey, 2001; Efron et al, 1998; Vademécum Vallory 1999)

En diferentes trabajos, con respecto al metilfenidato, se plantea que:

- No se puede administrar a niños menores de seis años.

- Se desaconseja en caso de niños con tics (Síndrome de Gilles de la Tourette).

- Es riesgoso en caso de niños psicóticos, porque incrementa la sintomatología.

- Deriva con el tiempo en retardo del crecimiento.

- Puede provocar insomnio y anorexia.

- Puede bajar el umbral convulsivo en pacientes con historia de convulsiones o con EEG anormal sin ataques. (Goodman and Gilman's, 1995; Breggin, P, 1998, 1999, 2001; Vademécum Vallory, 1999, Cramer et al, 2002; Schachter et al, 2001)

Con respecto a las anfetaminas en general, éstas han sido prohibidas en algunos países (como en Canadá), además de ser conocida la potencialidad adictiva de las mismas. (CADRMP, 2005)

Con respecto a la atomoxetina, se ha llegado a la conclusión de que produce (en forma estadísticamente significativa):

- aumento de la frecuencia cardíaca

- pérdida de peso, pudiendo derivar en retardo del crecimiento

- síndromes gripales

- efectos sobre la presión arterial

- vómitos y disminución del apetito

- no existe seguimiento a largo plazo. (Baughman, 2005; P R Vademécum, 2005)

También nos preguntamos, ¿la medicación dada para producir efectos de modo inmediato (efectos que se dan en forma mágica, sin elaboración por parte del sujeto), como necesaria durante largo tiempo, no desencadena adicción psíquica al ubicar una pastilla como modificadora de actitudes vitales, como generadora de un "buen desempeño"?. (Tallis, 2004; Keirsey, 1998).

Frente al avance de la difusión de este "síndrome" y la posibilidad de inclusión de la medicación en el PMO (Programa Médico Obligatorio), teniendo en cuenta todo lo anteriormente expresado, los abajo firmantes, proponemos:

- Que la evaluación de cada niño sea realizada por profesionales expertos en la temática y que se le otorgue la posibilidad de ser tratado de acuerdo a las dificultades específicas que presenta.

- Que la medicación sea el recurso último (y no el primero) y que sea consensuada por diferentes profesionales.

- Que se tome en cuenta el contexto del niño en la evaluación. La familia, pero también el grupo social al que el niño pertenece y la sociedad en su conjunto, pueden facilitar o favorecer funcionamientos disruptivos, dificultades para concentrarse o un despliegue motriz sin metas.

- Que se acote en los medios la difusión masiva de la existencia del trastorno por déficit atencional (cuando es un trastorno sobre el que no hay acuerdo entre los profesionales) y, sobre todo, el consumo de la medicación como solución mágica frente a las dificultades escolares.

Participaron en distintas etapas y niveles en la elaboración de este documento los siguientes profesionales: Beatriz Janin, Silvia Bleichmar, Ricardo Rodulfo, Marisa Rodulfo, León Benasayag, Jaime Tallis, Juan Carlos Volnovich, Mónica Oliver, José R. Kremenchusky, Mario Brotsky, Héctor Vázquez, Marilú Pelento, Sara Slapak, Isidoro Gurman, Estela Gurman, María Cristina Rojas, Sïlvia Pugliese, Gisela Untoiglich, Miguel Tollo, Jorge Garaventa, Isabel Lucioni, Mabel Rodriguez Ponte, Rosa Silver, Elsa Kahansky, Gabriel Donzino, Juan Vasen.

Referencias bibliográficas

Para firmar: http://www.forumadd.com.ar/consenso.htm  

 

 

 

Biopolíticas Manifiesto Barcelona

 

 
 

jueves 14 de abril de 2011

Barcelona

MANIFIESTO A FAVOR DE UNA PSICOPATOLOGÍA CLÍNICA, QUE NO ESTADÍSTICA // MANIFESTE POUR UNE PSYCHOPATHOLOGIE CLINIQUE NON STATISTIQUE // MANIFEST A FAVOR D'UNA PSICOPATOLOGIA CLÍNICA, QUE NO ESTADÍSTICA. // MANIFEST FOR A CLINICAL NON-STATISTICAL PSYCHOPATHOLOGY // MANIFESTO POR UMA PSICOPATOLOGIA CLÍNICA NÃO ESTATÍSTICA
 

Mediante el presente escrito, los profesionales e instituciones abajo firmantes, nos manifestamos a favor  de criterios clínicos de diagnosis, y por lo tanto en contra de la imposición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Desórdenes Mentales de la American Psychiatric Association como criterio único en la clínica de las sintomatologías psíquicas.

            

Queremos compartir, debatir y consensuar el conocimiento clínico -logía- sobre el pathos psíquico -padecimiento sintomático, que no enfermedad-  a fin de cuestionar la existencia de una salud psíquica, estadística o normativa, así como la impostura clínica e intelectual del desorden, trastorno, enfermedad mental. También queremos denunciar la imposición del  tratamiento único -terapias tipificadas para trastornos formateados- por el menosprecio que supone a las diferentes teorías y estrategias terapéuticas, y a la libertad de elección de los pacientes. En el momento actual, asistimos al devenir de una clínica cada vez menos dialogante, más indiferente a las manifestaciones del padecimiento psíquico, aferrada a los protocolos y a tratamientos exclusivamente paliativos para  las consecuencias, y no para  sus causas. Tal y como dice G. Berrios (2010) «Nos enfrentamos a una situación paradójica en la que se les pide a los clínicos que acepten un cambio radical en la forma de desarrollar su labor, (ej. abandonar los consejos de su propia experiencia y seguir los dictados de datos estadísticos impersonales) cuando en realidad, las bases actuales de la evidencia no son otras que lo que dicen los estadísticos, los teóricos, los gestores, las empresas (como el Instituto Cochrane) y los inversores capitalistas que son precisamente aquellos que dicen donde se pone el dinero». En consecuencia, manifestamos nuestra defensa de un modelo sanitario,donde la palabra sea un valor a promover y donde cada paciente sea considerado en su particularidad. La defensa de la dimensión subjetiva implica una confianza en lo que cada uno pone en juego para tratar aquello que en él mismo se revela como insoportable, extraño a sí mismo, pero sin embargo familiar. Manifestamos nuestra repulsa a las políticas asistenciales que persiguen la seguridad en detrimento de las libertades y los derechos. A las políticas que, con el pretexto de las buenas intenciones y de la búsqueda del bien del paciente, lo reducen a un cálculo de su rendimiento, a un factor de riesgo o a un índice de vulnerabilidad que debe ser eliminado, poco menos que a la fuerza.

 

Para cualquier disciplina, la aproximación a la realidad de su campo se hace a través de una teoría. Este saber limitado no tendría que confundirse con La Verdad,  pues, supondría actuar como una ideología o religión,  donde cualquier pensamiento, acontecimiento o incluso el lenguaje utilizado, está al servicio de forzar el re-ligare entre saber y verdad. Todo clínico con un cierto espíritu científico sabe que su teoría es lo que Aristóteles llamaría  un Organon, es decir, una herramienta de acercamiento a una realidad siempre más plural  y cambiante, y donde las categorías encontradas han de dejar espacio a la manifestación de esa diversidad, permitiendo así una ampliación tanto teórica como práctica. Esta concepción se opone  a la idea de un canon, en el sentido de lo que necesariamente, obligatoriamente y prescriptivamente las cosas son y han de funcionar de determinada manera. Todos sabemos las consecuencias de esta posición que va de lo orientativo a lo normativo, prescriptivo para, finalmente, convertirse en coercitivo. Es ahí donde el saber se convierte en el ejercicio de un poder en tanto sancionador, en un sentido amplio, de lo que obedece o desobedece a ese canon. Ordenación de la subjetividad al Orden Social que reclaman los mercados. Todo para el paciente sin el paciente. Un saber sin sujeto ya es un poder sobre el sujeto. Autoritarismo científico, lo llama J. Peteiro.  Por todo esto queremos manifestar nuestra oposición a la existencia de un Código de Diagnostico Único Obligatorio y Universal.

 

Por otra parte, el modelo a-teórico del que hace gala el DSM, y que se ha querido confundir con objetividad, nos habla de su falla epistemológica.  Baste recordar su indefinición sobre qué podemos entender como trastorno mental, así como por salud psíquica. Los contenidos de esta taxonomía psiquiátrica responden mucho más a pactos políticos que a observaciones clínicas, lo que da lugar a un problema epistemológico muy grave.

 

En cuanto al método clasificatorio del DSM, constatamos que se puede clasificar, amontonar o agrupar muchas cosas, pero eso no es establecer una entidad nosográfica en un campo determinado. Por último, y en la misma línea que lo anterior, la estadística empleada en el DSM tiene un punto de partida débil: la ambigüedad del objeto sobre el que se opera, es decir, el concepto de trastorno mental. La estadística se presenta como una técnica, un utensilio que puede ser puesto al servicio de múltiples causas y de todo tipo. Son las personas quienes manejan los ítems y valores de base de la curva estadística, pero también quienes deciden el deslizamiento, más o menos hacia los márgenes de lo que se va  a cuantificar e interpretar posteriormente.

En este contexto de pobreza y confusión conceptual, la próxima publicación del DSM-V supone una clara amenaza: nadie quedará fuera de aquello que se detiene, de lo que enferma. No quedará espacio para la salud, en términos de cambio, de movilidad, de complejidad o de multiplicidad de las formas. Todos enfermos, todos trastornados. Cualquier manifestación de malestar será rápidamente transformada en síntoma de un trastorno que necesita ser medicalizado de por vida. Éste es el gran salto que se realiza sin red epistemológica alguna: de la prevención a la predicción.

Umbrales diagnósticos más bajos para muchos desórdenes existentes o nuevos diagnósticos que podrían ser extremadamente comunes en la población general, de esto nos advierte Allen Frances, jefe de grupo de tareas del DSM IV,  en su escrito Abriendo la caja de Pandora. Refiriéndose a los nuevos trastornos que incluirá el DSM-V, este autor cita algunos de los nuevos diagnósticos problemáticos: el síndrome de riesgo de psicosis, («es ciertamente la más preocupante de las sugerencias. La tasa de falsos positivos sería alarmante del 70 al 75%»). El trastorno mixto de ansiedad depresivaEl trastorno cognitivo menor, («está definido por síntomas inespecíficos... el umbral ha sido dispuestopara    incluir un enorme 13.5% de la población».)  Trastorno de atracones. El trastorno disfuncional del carácter con disforia. El trastorno coercitivo parafílico. El trastorno de hipersexualidad, etc. Aumenta, por tanto, el número de trastornos y aumenta también el campo semántico de muchos de ellos, como el famoso TDAH, ya que se permite el diagnóstico basado sólo en la presencia de síntomas, no requiriendo discapacidad y, además, se reduce a la mitad el número de síntomas requeridos para adultos. El diagnóstico de TDAH también se contempla en presencia de autismo, lo cual implicaría la creación de dos falsas epidemias e impulsaría el uso aumentado de estimulantes en una población especialmente vulnerable.

Si juntamos este manejo estadístico con la heterogeneidad temática de los grupos de trabajo, que se multiplican y que van desde la identidad de género, pasando por la adaptación de los impulsos, hipersexualidad, cambios de humor etc., no podemos obviar que las clasificaciones internacionales pretenden una autonomía total respecto de cualquier marco teórico, y por ende, libre de cualquier tipo de control de rigor epistémico. Sin embargo, no creemos que las clasificaciones y tratamientos puedan ser neutrales respecto a las teorías etiológicas, como se pretende, y al mismo tiempo ser neutrales respecto de la ideología del Control Social, e intereses extra clínicos.

 

Paul Feyerabend, en El mito de la ciencia y su papel en la sociedad, nos dice: «Básicamente, apenas si hay diferencia alguna entre el proceso que conduce a la enunciación de una nueva ley científica y el proceso que precede a una nueva ley en la sociedad». Parece ser, sigue diciendo este autor en Adiós a la razón, que: «El mundo en que vivimos es demasiado  complejo para ser comprendido por teorías que obedecen a principios (generales) epistemológicos. Y los científicos, los políticos -cualquiera que intente comprender y/o influir en el mundo-, teniendo en cuenta esta situación, violan reglas universales, abusan de los conceptos elaborados, distorsionan el conocimiento ya obtenido y desbaratan constantemente el intento de imponer una ciencia en el sentido de nuestros epistemólogos».

 

Finalmente, queremos llamar  la atención  del peligro que supone para la clínica de las sintomatologías psíquicas, que los nuevos clínicos estén formateados, deliberadamente, en la ignorancia de la psicopatología clásica, pues,  ésta responde a la dialéctica entre teoría y clínica, entre saber y realidad. Psicopatología clínica que ya no se enseña en nuestras facultades ni en los programas de formación de los MIR y PIR. Y sin embargo, se les alecciona en el paradigma de la indicación... farmacológica:  universalización prescriptiva para todos y para todo, y que en nada se diferencia  de una máquina expendedora de etiquetas  y reponedora de medicación.  El resultado que denunciamos es un desconocimiento de los fundamentos de la  psicopatología, un escotoma importante a la hora de explorar a los pacientes y, en consecuencia, una limitación más que considerable a la hora de diagnosticar.

 

En tanto que el conocimiento es la forma más ética que tenemos de acercarnos a nuestra plural realidad, no ha de ser un problema la coexistencia de diferentes saberes sobre la complejidad del ser humano.

 

Por todo ello proponemos llevar a cabo acciones con el objetivo de poner límite a todo este proceso incrementalista de las clasificaciones internacionales, y trabajar con criterios de clasificación que tengan una sólida base psicopatológica y, por tanto, que provengan  exclusivamente de la clínica.

 

 Barcelona, a 14 de Abril de 2011

PARA FIRMAR EL MANIFIESTO PULSAR AQUÍ.

 

AGRADECEREMOS LA MÁXIMA DIFUSIÓN DE ESTE PRIMER MANIFIESTO (al que seguirán otros de diferentes países).

 

Información y contacto:  Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

 

Los Grupos e Instituciones que deseen adherirse a la campaña, pueden enviar un correo a Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

 

Link para firmar

http://stopdsm.blogspot.com/2011/04/manifiesto-favor-de-una-psicopatologia.html

 

 

Manifesto de Lançamento do Fórum sobre

Medicalização da Educação e da Sociedade

 

 
 

Clique aqui e assine o manifesto

Veja as assinaturas enviadas

De 11 a 13 de novembro de 2010, em torno de mil profissionais das áreas de Saúde e Educação, estudantes e representantes de entidades participaram do I Seminário Internacional "A Educação Medicalizada: Dislexia, TDAH e outros supostos transtornos", em São Paulo.

Como ação política deste evento, foi lançado o Fórum Sobre Medicalização da Educação e da Sociedade, de atuação permanente, que tem por finalidade articular entidades, grupos e pessoas para o enfrentamento e a superação do fenômeno da medicalização, bem como mobilizar a sociedade para a crítica à medicalização da aprendizagem e do comportamento.

Durante o lançamento do Fórum foi aprovado o Manifesto que, nesta ocasião, obteve a adesão de 450 participantes e de 27 entidades. Este documento destaca os objetivos do Fórum, suas diretrizes e propostas de atuação.

Consideramos fundamental que as discussões do Fórum possam se ampliar no âmbito da sociedade e, para tanto, convidamos você ou sua entidade para assinar este Manifesto, cujo teor apresentamos a seguir:

 

Fórum sobre Medicalização da Educação e da Sociedade

A sociedade brasileira vive um processo crescente de medicalização de todas as esferas da vida.

Entende-se por medicalização o processo que transforma, artificialmente, questões não médicas em problemas médicos. Problemas de diferentes ordens são apresentados como “doenças”, “transtornos”, “distúrbios” que escamoteiam as grandes questões políticas, sociais, culturais, afetivas que afligem a vida das pessoas. Questões coletivas são tomadas como individuais; problemas sociais e políticos são tornados biológicos. Nesse processo, que gera sofrimento psíquico, a pessoa e sua família são responsabilizadas pelos problemas, enquanto governos, autoridades e profissionais são eximidos de suas responsabilidades.

Uma vez classificadas como “doentes”, as pessoas tornam-se “pacientes” e consequentemente “consumidoras” de tratamentos, terapias e medicamentos, que transformam o seu próprio corpo no alvo dos problemas que, na lógica medicalizante, deverão ser sanados individualmente. Muitas vezes, famílias, profissionais, autoridades, governantes e formuladores de políticas eximem-se de sua responsabilidade quanto às questões sociais: as pessoas é que têm “problemas”, são “disfuncionais”, “não se adaptam”, são “doentes” e são, até mesmo, judicializadas.

A aprendizagem e os modos de ser e agir – campos de grande complexidade e diversidade – têm sido alvos preferenciais da medicalização. Cabe destacar que, historicamente, é a partir de insatisfações e questionamentos que se constituem possibilidades de mudança nas formas de ordenação social e de superação de preconceitos e desigualdades.

O estigma da “doença” faz uma segunda exclusão dos já excluídos – social, afetiva, educacionalmente – protegida por discursos de inclusão.

A medicalização tem assim cumprido o papel de controlar e submeter pessoas, abafando questionamentos e desconfortos; cumpre, inclusive, o papel ainda mais perverso de ocultar violências físicas e psicológicas, transformando essas pessoas em “portadores de distúrbios de comportamento e de aprendizagem”.

No Brasil, a crítica e o enfrentamento dos processos de medicalização ainda são muito incipientes.

É neste contexto que se constitui o Fórum sobre Medicalização da Educação e da Sociedade, que tem como objetivos: articular entidades, grupos e pessoas para o enfrentamento e superação do fenômeno da medicalização, bem como mobilizar a sociedade para a crítica à medicalização da aprendizagem e do comportamento.

O caráter do Fórum é político e de atuação permanente, constituindo-se a partir da qualidade da articulação de seus participantes e suas decisões serão tomadas, preferencialmente, por consenso. É composto por entidades, movimentos e pessoas que tenham interesse no tema e afinidade com os objetivos do Fórum.

O Fórum se fundamenta nos seguintes princípios:

- Contra os processos de medicalização da vida.
- Defesa das pessoas que vivenciam processos de medicalização.
- Defesa dos Direitos Humanos.
- Defesa do Estatuto da Criança e Adolescente.
- Direito à Educação pública, gratuita, democrática, laica, de qualidade e socialmente referenciada para todas e todos.
- Direito à Saúde e defesa do Sistema Único de Saúde – SUS e seus princípios.
- Respeito à diversidade e à singularidade, em especial, nos processos de aprendizagem.
- Valorização da compreensão do fenômeno medicalização em abordagem interdisciplinar.
- Valorização da participação popular.

O Fórum sobre Medicalização da Educação e da Sociedade se propõe os seguintes desafios:

I. Ampliar a democratização do debate
o Estabelecer mecanismos de interlocução com a sociedade civil
i. Popularizar o debate, sem perder o rigor científico.
ii. Pluralizar os meios de divulgação, incluindo cordéis, sites, artes em geral.
iii. Construir estratégias para ocupar espaços na mídia.

o Estabelecer mecanismos de interlocução com a academia
i. Ampliar a discussão entre profissionais das diversas áreas;
ii. Construir estratégias para ocupar espaços nos cursos de formação inicial e continuada dos profissionais das diversas áreas.
iii. Apoiar propostas curriculares de humanização das práticas de educação e de saúde.

o Socializar o significado da medicalização e suas consequências
i. Reconhecer as necessidades das famílias que vivenciam processos de medicalização.
ii. Esclarecer riscos da drogadição – drogas lícitas e ilícitas - como consequência da medicalização.
o Ampliar a compreensão sobre a diversidade e historicidade dos processos de aprendizagem e de desenvolvimento humano.
II. Construir estratégias que subvertam a lógica medicalizante
o Ampliar a produção teórica no campo da crítica à medicalização.
o Intervir na formulação de políticas públicas, subsidiando o embasamento em novas concepções de ser humano e de sociedade.
o Apoiar iniciativas de acolhimento e o fortalecimento das famílias, desmitificando pretensos benefícios da medicalização.
o Apoiar ações intersetoriais que enfrentem os processos de medicalização da vida.

São Paulo, 13 de novembro de 2010

 

 

MANIFESTO DE SÃO JOÃO DEL REI-BRASIL

 

 
 

martes 2 de agosto de 2011

EM PROL DE UMA PSICOPATOLOGIA CLÍNICA

 

 

Nós, do Núcleo de Pesquisa e Extensão em Psicanálise da Universidade Federal de São João del Rei, do Laboratório Interunidades de Teoria Social, Filosofia e Psicanálise da USP, do PSILACS Grupo de Pesquisa “Psicanálise e Laço Social no Contemporâneo” do CNPq e do Laboratório de Psicopatologia e Psicanálise da Universidade Federal de Minas Gerais aproveitamos a ocasião da publicação próxima do DSM-V para lançarmos nosso manifesto em prol de uma psicopatologia em que o sujeito seja contemplado. Considerar o sujeito significa: retomar a dimensão clínica dos diagnósticos para além de um uso exacerbado da estatística e a restituição do sintoma a uma função subjetiva. Acompanhamos os manifestos de Barcelona e Buenos Aires (aqui) e o Manifesto de Paris (aqui). Nosso manifesto se sustenta em quatro partes: científica; formação profissional e ensino; clínica e política.

 

1 - Ciência

            O DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder ou, em português, Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais) foi responsável por tentar impor a partir de sua terceira versão, em 1980, uma mudança no modo de pensar a psicopatologia. Tal acontecimento, com forte impacto político, favoreceu a volta da psiquiatria biológica ao centro da cena clínica de diagnóstico e tratamento de transtornos mentais. A busca de lesões no cérebro ou de disfunções bioquímicas voltou, então, a ser foco de trabalhos e pesquisas, principalmente na década de noventa com o édito do presidente dos Estados Unidos declarando-a como a década do cérebro (Amaral, 2004, p.15). Como corolário, as demais abordagens psicopatológicas lograram o patamar de anti-científicas ou mesmo de superadas e desatualizadas.

            Em conseqüência disso, o surgimento do DSM-III (1980) e de suas edições subseqüentes, (DSM-III-R 1987;  DSM-IV, 1994 e DSM-IV-TR, 2000), foi saudado por seus promotores como uma revolução científica. O psiquiatra Gerard Klerman chega a dizer em 1984 que debater a sua validade seria um anacronismo, pois este manual teria vencido a batalha científica em relação aos outros sistemas e teorias diagnósticas e psiquiátricas. Essa vitória faria uma tábula rasa na história da psicopatologia por conseguir, segundo seus promotores, ultrapassar a falta de acordo entre diversos teóricos do campo do sofrimento psíquico. A falta de acordo impediria a comunicação entre os diversos clínicos e prejudicaria o processo de diagnóstico e o tratamento a ser oferecido. Dois princípios básicos amparam este manual: transformar a psicopatologia em um descritivismo de sinais e sintomas; e evitar pronunciar-se sobre a etiologia dos transtornos mentais. Podemos reduzir estes princípios a uma única proposição: o a-teorismo. E um método explícito de pesquisa é indicado: a estatística.

            Ora, em primeiro lugar, como pode uma revolução científica ser a-teórica? Pois uma revolução científica depende do papel de uma teoria; esta, ao contrário do que acreditam os promotores dos DSM’s, não é uma mera abstração, mas um esforço de inteligibilidade, como diria Alexandre Koyré (1991). Se tomarmos a linha de argumentação de Thomas Kuhn (2001), uma revolução científica implica em uma mudança de paradigmas nos quais diversos atores poderiam aí se reconhecer. No entanto, não é o que temos com os DSM’s: eles não são uma unanimidade epistêmica, apesar de sua pretensão de ser hegemônico, muito ao contrário. E o uso que fazem da estatística - avaliação da freqüência de um sintoma por um período de tempo - acompanha o seu propalado descritivismo. Mas, como diz Gaston Bachelard (1996), o uso da matemática não é descritivo, não se reduz a descrever como é um fenômeno, mas explicá-lo. Os promotores dos DSM’s confundem quantificação com inteligibilidade científica.

            Se situarmos a posição dos DSM’s em uma perspectiva histórica mais ampla, vemos que é mais um capítulo do debate entre os defensores de uma etiologia biológica (os somaticistas) e os defensores de uma etiologia psíquica (os psiquistas). Nesta perspectiva, seu a-teorismo cai por terra, uma vez que não trata da etiologia por questão de estratégia: se não consegue demonstrar a validade de uma etiologia biológica, o melhor a fazer é deixar a questão de lado até que se consiga uma prova nessa direção. Assim, temos uma recusa ao debate por impedir que os defensores da etiologia psíquica se manifestem. A única que seria realmente válida seria a etiologia biológica, mesmo esta não sendo demonstrada. Essa estratégia acompanha o princípio do descritivismo. A consequência é um manual que se restringe a catalogar os fenômenos sem preocupação em saber como surgem, por que surgem, como se articulam entre si, e principalmente: que função esses fenômenos podem desempenhar para determinado sujeito. Como não tem preocupação com o que determina o aparecimento do sintoma e sua função para o sujeito, deixam de lado a clínica. Essa perspectiva descritiva fechada a debates com outras maneiras de pensar a psicopatologia e que ignora sua história tem impactos notáveis no ensino da psicopatologia e a conseqüente formação e atuação de profissionais.

 

2 - Formação de Profissionais e Ensino da Psicopatologia

            Os DSM’s não têm a pretensão de serem hegemônicos somente no campo da clínica. Desde a sua quarta edição (2002, p. 21) pretendem ser um instrumento didático para o ensino da psicopatologia. Sua intromissão nas universidades torna o quadro da formação profissional cada vez mais dramático: em vez de um ensino real de psicopatologia, de sua história e de seus impasses; em vez de um ensino que valorize o debate amplo em torno dos modos de proceder o diagnóstico que possibilitaria a formação de um profissional com espírito crítico, temos o ensino da psicopatologia reduzido ao preenchimento de um check list em vez de uma semiologia clínica, uma taxonomia ao estilo da biologia do século XVIII em vez de uma nosografia; e a nosologia, por definição, é deixada de lado.

            Se os DSM’s têm a pretensão de serem a-teóricos, a preocupação atual com o ensino de psicopatologia torna-se trans-teórica: o que é comum tanto a psicólogos/psiquiatras fenomenólogos (Moreira, 2002; Serpa, 2007) quanto a psicanalistas de diversas afiliações (Pacelli, 2002; Figueiredo e Tenório, 2002; Iribarry, 2003; Álvarez, 2004).

            O a-teorismo dos promotores dos DSM’s também é questionável no que concerne ao ensino. Se nos remetermos aos fatores culturais e sócio-históricos, é preciso lembrar as palavras de Roger Olivier Martin (1989) quando da revisão do DSM-III: ele é um manual diagnóstico americano. Tanto que na América Latina temos o Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico (2003), realizado pela Associação Psiquiátrica da América Latina. Este Guía aceita os pressupostos classificatórios da CID-10 e do DSM-IV. Mas, por outro lado, é categórico ao afirmar que “entretanto, estes sistemas, apesar dos enormes esforços de seus criadores, pareceram não serem suficientes para refletir as maneiras idiossincráticas de experimentar uma enfermidade e as necessidades clínicas particulares da população latino-americana. Devemos reconhecer que, mesmo que a investigação empírica nessa região esteja emergindo recentemente, a experiência diária de seus clínicos não pode ser ignorada” (2003, p.8). Ainda nesse aspecto, Juan Carlos Stagnaro (2007) lembra que a China tem seu próprio sistema diagnóstico e comenta, com um tom irônico, que o DSM-IV, em sua pretensão de ser mundial e hegemônico deixa de lado um bilhão e meio de pessoas.

            Em termos históricos, o dito a-teorismo torna-se, no ensino de psicopatologia, ignorância. Muitos dos termos utilizados para definir os sintomas que serão coligidos para formarem as síndromes e definirem os transtornos, são provenientes de tradições teóricas muitas vezes antagônicas, como aponta Serpa em um texto amparado na fenomenologia (2007). Deste modo, como diz o psicanalista Stagnaro (2007, p.57), este a-teorismo é na verdade um multi-teoricismo. Dizer isso é importante para questionar a coerência interna dos DSM’s, além de demonstrar a falta que faz, no ensino de psicopatologia, a sua história, as suas diversas correntes e os seus calorosos debates. E confundir conceitos de diversas perspectivas teóricas é, de um ponto de vista pedagógico, difundir ainda mais a ignorância, travestida de ciência.

            Se, do ponto de vista cultural e histórico, temos no ensino pautado pelos DSM’s a ignorância de aspectos importantes, no que diz respeito ao ensino propriamente clínico, vemos que se ignora a sua própria matéria. Pois ensinar psicopatologia tão somente em termos de presença ou ausência de sinais e sintomas e sua freqüência é ignorar o método clínico, além de impedir que se faça uma discussão séria sobre o que é o normal e o patológico. É ficar somente na franja dos fenômenos como se eles não afetassem um sujeito. Como diz Serpa: “Queremos ensinar uma psicopatologia que não descarte a subjetividade, mas, em vez disso, faça desta seu interesse primeiro”. E fazer da subjetividade seu interesse primeiro nos leva, necessariamente, a um ensino que não ignora a clínica, não ignora os aspectos sócio-históricos e não ignora a história da psicopatologia. E, assim, poderemos formar profissionais com espírito crítico, que não tenham como ferramenta de trabalho somente a medicação do sujeito e a remissão dos sintomas e que possa, desse modo, discutir com subsídios as diversas políticas de saúde mental. Mas, para isso, o profissional tem que ter uma formação propriamente clínica que valorize a observação e a escuta minuciosa do paciente e a construção do diagnóstico diferencial em psicopatologia.

 

3 - Clínica e Estatística

            Os DSM’s, em seu esforço de ser ciência, deixam de lado uma metodologia importante no trabalho do campo do sofrimento psíquico: o método clínico. Como diz George Lantéri-Laura “não há nada na psicopatologia que não tenha estado antes na clínica” (1989, p. 18). Deste modo, podemos questionar o uso da estatística em um procedimento diagnóstico. O problema não é com a estatística em si, nem com a epidemiologia. Mas, como fazer uma boa pesquisa epidemiológica, se o passo anterior - o trabalho diagnóstico que irá referenciar o que está sendo avaliado em termos populacionais - não é bem delimitado? A estatística - método por excelência da epidemiologia - trata de populações; um diagnóstico psicopatológico refere-se sempre a um sujeito e a sua singularidade sintomática. Entre os dois, um hiato em relação aos assuntos de abrangência e de métodos.

            Michel Foucault (2003) nos mostra como a clínica surge amparada no método anátomo-clínico de Xavier Bichat. Este método busca passar da dimensão fenomênica dos sinais e sintomas para o que Adriano Aguiar Amaral (2004) chama de marcador biológico. E mesmo nesse contexto sempre há uma tensão entre o caso singular e o geral da teoria. No entanto, é justamente esse marcador biológico que não encontramos na clínica do sofrimento psíquico. Assim, precisamos encontrar outra referência nesse lugar: um marcador subjetivo. Um sintoma é uma queixa de um sujeito. Não há clínica sem essa queixa. No entanto, no campo do sofrimento psíquico, por não termos o marcador biológico, devemos pensar a relação sintoma-sujeito por outra via: interrogando sobre a função que um sintoma pode desempenhar para este sujeito. O sintoma não é considerado como um déficit; ao contrário: aponta para um laço, uma tentativa de solução de ocupação entre o sujeito, o sintoma e seu mundo. Ora, um sujeito que se queixa é um ser falante, indicando assim a dimensão primordial de atuação no campo do sofrimento psíquico: a da fala e da linguagem, como diria Jacques Lacan em 1953.

            No entanto, quando estamos às voltas com a definição de sintomas como déficits e do sujeito como um transtornado, um desadaptado, temos uma prática em que a fala do sujeito se reduz a respostas a um questionário, tornando-o uma cifra a entrar numa estatística ou um índice a classificar genericamente aquela experiência singular. Na clínica em que o sujeito é considerado como um ser falante, é levada em conta a historicização de sua vida, seus modos singulares inventados para se haver com o outro, mesmo que essa invenção se dê através do sintoma. Desse modo, o sintoma não é exatamente déficit, mas uma função de reparação de uma falha estrutural da relação do sujeito com o mundo, na medida em que essa relação porta sempre um hiato entre a relação com a coisa e sua representação na linguagem.

            Daí o uso desse manual na prática clínica ser um uso não epidemiológico A consequência de um manual que não se ampara no método clínico é a criação de verdadeiras epidemias psíquicas. Tomemos como exemplos os casos do chamado Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e os casos de autismo. Silvia Elena Tendlarz (2008) aponta para dados que demonstram o aumento de 500.000 casos de TDAH diagnosticados em 1987 para 4.400.000 casos dez anos depois nos Estados Unidos. Já no que se refere ao autismo, nos Estados Unidos tivemos o aumento em mais de 2.700% desde 1991. Os casos aumentaram de 1 a cada 150 crianças para 1 a cada 91. Antes de 1991 a estatística era de 1 a cada 2.500 crianças (Junior, 2010). Esse aumento epidêmico está diretamente ligado ao uso dos DSM’s como ferramenta única de diagnóstico, à sua vertente quantificadora de sintomas. E desse projeto hegemônico do DSM’s temos impacto sobre a formação dos profissionais. Além de muitas vezes serem erros diagnósticos - a mera presença de sintomas não define uma patologia específica - temos que nos interrogar a quem interessa tal aumento de transtornos. Não somente de casos, mas também do número de transtornos. Aumento que podemos chamar de impulso medicalizante.

 

4 - Política e Economia

            O impulso medicalizante dos DSM’s, a partir de sua terceira edição, é um projeto político que pretende submeter não somente os processos diagnósticos a procedimentos dito objetivos, mas também submeter os tratamentos do sofrimento psíquico a esses mesmos procedimentos. Ou seja, submeter o sujeito a uma padronização.

            Um dos mecanismos desse processo é o que podemos chamar de patologização da existência. Esta se dá por meio de transformação de vários aspectos da vida de um sujeito em transtornos. O resultado é o aumento exponencial de transtornos catalogados nos manuais estatísticos de diagnóstico. Através das décadas, houve um aumento de cerca de 300% de transtornos psiquiátricos proveniente das revisões dos DSM’s (CCHRint, 2011). Com o DSM-V temos a proposta de mudanças que não se trata apenas de avaliar a presença de sinais e sintomas, mas de prever e, consequentemente, prevenir o desenvolvimento de futuros transtornos. Na França, em 2006, já havia o projeto de avaliar crianças de três anos na busca de sinais de futuros delinqüentes. Em relação a isso, diz Gérard Wajcman: “(...) com a medicalização generalizada, esse projeto instiga a criminalização generalizada da sociedade. Todos culpáveis – futuros, potenciais. Se cada inocente é culpado em potencial, cada profissional de saúde e da educação se torna um agente potencial do poder, mobilizado a este título, fora de todo consentimento, em nome simplesmente da ciência” (Wajcman, 2006, tradução nossa).

            Uma questão, então, se impõe: um “diagnóstico”, pautado pela presença de sinais e sintomas e apoiado no regime de evidências, irá requerer que tipo de tratamento? Que noção de cura está aí implícita senão aquela da remissão dos sintomas? Questionar sobre esses fins da terapêutica que acompanha os manuais é questionar também pela ética e a política que estão aí em jogo.

           Não é gratuita a preconização dos tratamentos farmacológicos e os das terapias cognitivo-comportamentais. Ao fazer esse laço entre o diagnóstico, que não se preocupa com as causas dos fenômenos, com uma terapêutica do transtorno, revela-se o discurso de fundo: o discurso capitalista.  E vemos aí um elo em que o questionamento sobre o laço social, sobre o que Freud há mais de oitenta anos chamou de mal-estar na civilização (1929), fica de lado em prol do discurso capitalista.

            Alias, não é recente e nem desconhecida a relação intrínseca entre os DSM’s e a indústria farmacêutica. Hoje temos as companhias farmacêuticas como motor da revisão dos DSM’s. De acordo com Lisa Cosgrovea, Sheldon Krimskyb, Manisha Vijayaraghavana, Lisa Schneidera (2006), em relação à revisão do DSM-III, dos 170 revisores, 56% estavam associados a um ou mais laboratórios farmacêuticos. 100% dos revisores dos transtornos de humor e esquizofrenia e transtornos psicóticos também. A venda de medicamentos para tais transtornos rendeu mais de 80 bilhões de dólares pelo mundo. Evidencia-se, então, não só esse laço entre o discurso capitalista e os DSM’s, mas também a questão ética – ou a falta dela –  uma vez que temos laboratórios financiando os “profissionais” responsáveis pela revisão dos transtornos.

          Com o novo projeto de um DSM preditivo, temos a expansão do que podemos chamar de patologização da existência, em que qualquer evento da vida de um sujeito pode ser considerado um transtorno ou um potencial desarranjo. Consequentemente, deve ser tratado – via medicação – para a não perturbação da ordem pública, prevenindo o sempre inevitável mal-estar na civilização através do controle contemporâneo das populações. Essa patologização da existência revela o novo imperativo da psiquiatria estatística atual: todos transtornados. E se o tratamento privilegiado torna-se farmacológico, que grande negócio para a indústria farmacêutica! Exemplos no Brasil apontam bem para esse fenômeno nas últimas revisões do DSM. Em relação ao uso de medicamentos anti-depressivos (Brasil, 2008) temos os seguintes números: entre 2005 e 2009, tivemos o aumento de 44,8% de vendas (de R$647,7 milhões para R$ 976,9 milhões). Em relação ao TDAH, tivemos entre os anos 2000 e 2004 o aumento de 1020% de vendas de caixas de metilfenidato. Entre 2004 e 2008 tivemos outro aumento da ordem de 930% (Bordin, 2009). Aumento de vendas indica, por sua vez, aumento de casos.

            Outro fator que envolve a patologização da existência é que os DSM’s deixam de ter um uso exclusivamente clínico. A consequência é que seu campo de ação fica mal-delimitado. Afinal, um campo, para ser considerado propriamente um campo de saber, tem que delimitar seus contornos. A prática, que deriva do DSM, não o faz. Pretende ser utilizado tanto por psiquiatras como por advogados, enfermeiros etc.... Além de ser utilizado por profissionais clínicos e não clínicos, ele passa a ser utilizado em tribunais, escolas, organizações, instituições, etc...

            E, se muitas vezes seu uso é reivindicado em nome de um melhor gerenciamento da saúde pública, devemos estar atentos aos riscos que um mau diagnóstico pode acarretar não somente para os sujeitos, mas também para as finanças públicas. Sobre esses riscos, prestemos atenção às palavras de um psiquiatra importante nessa questão. Ninguém menos que Allen Frances, presidente da quarta revisão do DSM, em entrevista a Gary Greenberg (2011): “Nós (psiquiatras responsáveis pelo DSM-IV) cometemos erros que acarretaram conseqüências terríveis (...) a extensão do transtorno bipolar para crianças, proposta no DSM-IV, acarretou em um aumento de aproximadamente 40% dos diagnósticos do transtorno, mesmo que essas crianças nunca tinham tido um episódio maníaco e eram jovens demais para demonstrar o padrão de mudança de humor associados ao transtorno. E a prescrição de antipsicóticos para estas crianças também aumentou, ainda que muitos dos efeitos destas drogas sobre o cérebro em desenvolvimento não são bem compreendidos, mas que podem causar obesidade e diabete”. Frances acredita que este “modismo bipolar” não teria acontecido se o comitê de organização do DSM-IV não tivesse rejeitado o movimento para limitar o diagnóstico do transtorno bipolar somente para adultos. Em suma, como podemos nos fiar em um sistema diagnóstico cuja ambição é vender mais medicamentos, limitar outras estratégias de tratamento e que comete erros que são danosos para os sujeitos e para os governos? Um sistema que não faz a crítica de suas próprias aporias?

            Deste modo defendemos uma psicopatologia que:

  • tenha por referência maior o sujeito e seus modos singulares de se haver com o sintoma e com o mundo que o cerca;
  •  uma psicopatologia que se situe inteiramente na clínica, pois este é seu método por excelência;
  • uma psicopatologia que conheça sua história, suas correntes, suas controvérsias e suas diferenças sócio-históricas.
  •  que, por conseqüência, possibilite um ensino e uma formação críticos de profissionais do sofrimento psíquico;
  • que não esteja submetida aos lucros da indústria farmacêutica, mas que tenha por política a “economia” subjetiva do sintoma;
  • que não esteja amparada em um ideal imaginário de ciência mas em uma ciência moderna, cuja matemática inclui um esforço de demonstração de impossibilidades lógicas, antes que a afirmação de sistemas totais fechados;
  • que não promova a patologização da existência, a ilusão da prevenção e a padronização dos sujeitos.

 

 

Referências Bibliográficas.

 

Álvarez, José Maria; Estéban, Ramon e Sauvagnat, François. Fundamentos de Psicopatologia Psicoanalítica. Madrid: Editorial Sintesis, 2004.

 

Amaral, Adriano Aguiar. A psiquiatria no divã. Rio de Janeiro: Relume Dumará, 2004.

 

American Psychiatric Association (APA). Diagnostic  and Statistical Manual of Mental

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American Psychiatric Association (APA). Diagnostic  and Statistical Manual of Mental

Disorders DSM-IV-TR. Washington, D.C., 1994.

 

Associación Latinoamericana de Psiquiatría (2003). Guía Latinoamericana de Diasgnóstico Psiquiátrico. Recuperado em 25 de junho de 2011. http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/desastres/guia_latinoamerticana_diagn_psiq_gladp.pdf. Acesso em 23 de junho de 2011.

 

Associação Americana de Psiquiatria. Manual  de Diganóstico  e Estatístico de Transtornos Mentais DSM-III. Porto Alegre: Artmed, 1980.

 

Associação Americana de Psiquiatria. Manual  de Diganóstico  e Estatístico de Transtornos Mentais DSM-III-R. São Paulo: Manole, 1987.

 

Associação Americana de Psiquiatria. Manual  de Diganóstico  e Estatístico de Transtornos Mentais DSM-IV. Porto Alegre: Artmed, 1995.

 

Bachelard, Gaston. A formação do espírito científico. Rio de Janeiro: contraponto, 1996.

 

Bordin, Sônia. Um olhar para além das dificuldades de leitura e escrita revela sobre família, escola e a prescrição médica de fármaco para crianças e jovens. Em: Marçalo, Maria João e Lima-Hernandes, Maria Célia. Língua portuguesa: ultrapassar fronteiras, juntar culturas. Évora: Universidade de Évora, 2009. Recuperado em 22 de junho de 2011. http://www.simelp2009.uevora.pt/pdf/slg11/12.pdf

 

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Wajcman, Gérard. Voici le bebe deliquant. Le Monde, 3 mar. 2006. Recuperado em 15 de maio de 2011.  .

 

Equipe de redação e revisão do Manifesto de São João del Rei-Brasil em prol de uma Psicopatologia Clínica: Prof. Dr. Roberto Calazans(UFSJ); Profª Drª Andréa Guerra(UFMG); Prof. Dr. Fuad Kyrillos Neto(UFTM); Acadêmica em Psicologia Samira Pontes(UFSJ); Acadêmica em Psicologia Marina Silveira de Resende (UFSJ).

 

Para firmar el manifiesto

 

 

Carta dirigida al Director Nacional de Sename - CHILE

 

 
 

Carta dirigida al Director Nacional de Sename

agosto 9, 2011, 10:56 am
Archivado en: Interés superior de Sename

El día martes 19 de julio el Servicio Nacional de Menores (SENAME) publicó en su página web las bases técnicas para los “Programas de intervención y reparación de niños institucionalizados  con proyecciones de integración a una familia alternativa a la de origen”. Esta no es una licitación más, pues pone por escrito de una forma clara y evidente los problemas y falencias del organismo del Estado respecto a su labor de protección de los derechos de los niños y niñas de nuestro país.

Es por esta razón que nos hemos organizado en un colectivo amplio, plural y democrático denominado “Infancia y Política”. Parte de las acciones de este colectivo es una carta dirigida al Director Nacional de Sename. Puedes acceder y apoyar esta carta en el siguiente link.

http://www.petitiononline.com/inf2011/petition.html

¿Cómo apoyar la carta?

Una vez que hayas leído la carta debes presionar el botón al final de la página que dice “CLICK HERE TO SIGN PETITION”. En la siguiente página deberás llenar con tus datos los recuadros en blanco. Los únicos campos obligatorios son el nombre y el correo electrónico. Sin embargo,  en los recuadros opcionales es importante que puedas poner tu RUT, profesión y lugar de trabajo.

Cuando hayas terminado de llenar toda la información debes presionar el botón “SING PETITION”. Serás enviado a una nueva pantalla donde sólo debes presionar el botón entre dos asteriscos amarillos “APPROVE SIGNATURE”. Si has seguido estos pasos recibirás un correo de confirmación de la firma.

En caso de tener dificultades para firmar puedes hacer llegar tus datos al correo Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo. En ese mismo correo estamos recibiendo también logos de instituciones que quieran adherir a esta causa por los derechos de los niños.

¿Cuándo se entregará la carta?

La carta será entregada en las oficinas de Sename el día miércoles 17 de agosto a las 9:40hrs. Para llevar a cabo esta acción nos reuniremos a las 9:30hrs en Estado con Huérfanos en el centro de Santiago. En ese lugar haremos una lectura pública de la carta y nos dirigiremos a Sename para entregarla. Todos quienes deseen participar de esta acción están cordialmente invitados.

Equipo Colectivo Infancia y Política

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Interés Superior del Sename

agosto 7, 2011, 1:13 pm
Archivado en: Interés superior de Sename

El día martes 19 de Julio el Servicio Nacional de Menores (Sename) publicó en su página web las bases técnicas para los Programas de intervención y reparación de niños institucionalizados con proyecciones de integración a una familia alternativa a la de origen (familia adoptiva extranjera en la mayoría de los casos).

Estos programas surgieron el 2008 como una alternativa de intervención para niños que presentan vulneraciones en sus derechos producto del abandono y de la institucionalización prolongada, ya que Sename reconoce en las propias bases que las instituciones no cuentan con los profesionales ni con los recursos necesarios para intervenir a los niños que permanecen en las instituciones.

Este año se licitarán cinco programas para cuatro regiones del país, con un total de 120 plazas. Lo llamativo de este pequeño número de plazas es que hoy en Chile hay más de 12 mil niños institucionalizados, por lo que la cobertura de estos programas alcanza sólo para el 1% del total de menores en estas condiciones. Si Sename reconoce que son insuficientes las intervenciones para los niños institucionalizados ¿Qué ocurre con el otro 99% de los que permanece en las instituciones? No deja de llamar la atención que aquellos niños que se pueden beneficiar de una intervención terapéutica son sólo aquellos con proyecciones para la adopción.

Antes de esta licitación las intervenciones terapéuticas tenían por principio la elaboración y resignificación de las experiencias de institucionalización y abandono. En Chile se tiene la percepción de que las instituciones están atestadas de niños abandonados esperando por una familia, pero está percepción está lejos de ser real. Según el estudio del año 2010 titulado “Focalización del sujeto de atención y propuestas metodológicas para la intervención con niños, niñas y adolescentes en protección residencial” encargado por Unicef y Sename, el abandono de los padres como causal de ingreso a una institución corresponde al 3,3%, siendo el maltrato y la negligencia las principales causas. Debemos considerar además que lo que se ha llamado “abandono progresivo” es efecto de un conjunto de prácticas en las residencias que dificultan y obstaculizan la promoción de los vínculos entre el niño y su familia. El informe Anual sobre Derechos Humanos en Chile 2008 del Centro de Derechos Humanos de la Universidad Diego Portales es enfático en señalar que, ante la falta de programas que trabajen por la desinternación, los hogares no cuentan con recursos para promover los vínculos familiares de los niños, dado que los padres prácticamente no tienen ningún involucramiento en la crianza y educación de sus hijos internos. Sería interesante que Sename nos pudiera informar cual fue la principal causal, contemplada en la ley, para declarar a un niño susceptible de ser adoptado durante el 2010.

En este contexto Sename elaboró un nuevo modelo de intervención para trabajar con niños institucionalizados con proyecciones para la adopción. El propósito de este modelo es facilitar la adaptación del niño a una nueva familia a través de estrategias de entrenamiento emocional que le permitan al niño auto-regularse bajo situaciones de estrés. A su vez, este nuevo enfoque plantea que, sólo en la medida que un niño sea incorporado a una nueva familia, estará en condiciones de conocer y trabajar los aspectos relacionados a su historia antes de la adopción. Es más, la sola incorporación a la nueva familia pudiese ser suficiente para reparar todo tipo de vulneración previa, bajo la premisa de que lo verdaderamente reparador para un niño es vivir en el seno de una familia. Este aspecto que puede parecer consistente trae letra chica: ¿Qué ocurre cuando en realidad ese niño no fue abandonado por sus padres, sino que la declaración de susceptibilidad de adopción fue por la inhabilidad de estos, es decir, fue la acción de un tercero la que determinó la adopción en contra de la voluntad de los progenitores? Esta pregunta debe invitarnos a reflexionar sobre un aspecto inexistente en este nuevo modelo: la omisión de la realidad de las condiciones y efectos de la separación de los niños y sus padres. Así como también los efectos que tienen sobre un niño las situaciones de vulneración a sus derechos, que determinaron la institucionalización.

 

Uno de los aspectos que más llama la atención de esta intervención previa a la adopción es el énfasis en el “Entrenamiento de estrategias de autoregulación del niño bajo condiciones de estrés”. En esta etapa el terapeuta debe entrenar al niño en la adquisición de estrategias de regulación del estrés, a través de técnicas como la descrita a continuación:
“Recurrir a la contención emocional con un muñeco/a, peluche o juguete que sea de preferencia del niño/a. Dado que resulta complejo garantizar que el niño/a pueda tener un juguete y acceder al mismo en momentos de estrés, se recomienda que el programa responsable de su intervención, sea quien lo provea, lo cual desde un punto simbólico puede resultar en el inicio del vínculo terapéutico. La idea es que el niño/a pueda comprender y tener la posibilidad de recurrir a su muñeco o peluche (pudiendo abrazarlo y tranquilizarse con éste) cuando se encuentre estresado y no exista adulto responsable capaz de o disponible para contenerlo en ese momento. El principio que subyace a esta técnica es “ignorar-distraer y redirigir”, o sea, que el niño/a incorpore como estrategia de autorregulación el hecho de que cuando se sienta estresado y no exista regulación externa, pueda relocalizar su interés y su conducta en otras situaciones más positivas” (Sename, 2011).

Pareciera ser que este nuevo modelo está enfocado en reducir y prever el fracaso de la adopción, en lugar de preguntarse por aquello que hace sufrir al niño en la institución vinculado a su historia de separación afectiva y vulneración de derechos. Ahora bien, uno de los resultados que más sorprende al finalizar la intervención es que al momento de integrarse a su nueva familia el niño debe contar con un libro titulado “Mi Historia” el cual fue definido de la siguiente manera: “Deberá ser confeccionado por el propio terapeuta, de modo de no re-traumatizar al niño con su historia de abandono, vulneración y/o abusos en sus distintas manifestaciones. En la medida en que el niño/a cuente con más de siete años, podrá participar en forma marginal en la construcción del libro, siempre que ello se evalué como favorable. Es importante señalar que, con este grupo de niños/as, el terapeuta trabajará el libro con ellos/as una vez que esté listo y, en un evento único, le relatará la historia que ese libro contiene. Esto es sólo para que el niño tenga una noción general de ella, no para su elaboración, dejando en manos de sus nuevos padres, la necesaria profundización y análisis posterior. En casos de niños menores de esa edad, se podrá prescindir de contarles la historia y el material se prepara expresamente pensando en que sean los papás quienes lo usen después” (Sename, 2011, pág.5)

Al leer esto me surgen las siguientes preguntas ¿Cuál es el fundamento ético para que Sename decida que se le debe decir o no a un niño respecto a su historia? ¿Puede ser la edad o la capacidad de desarrollo lo que determina lo que puede saber un niño de su historia? Me parece inaceptable, desde todo punto de vista, pretender que la historia de un ser humano pueda ser administrada bajo cualquier condición. Esto nos debiese hacer recordar aquellos regímenes totalitarios que buscan controlar y manipular los discursos, los registros y los acontecimientos. Cuestión que desde mi punto de vista vulnera el derecho a la identidad considerado en el artículo 8 de la Convención Internacional de los Derechos del Niño. A su vez, pretender que la historia es sólo una historia de abusos y vulneración es reducir la existencia de un niño a su medida de protección.

En el año 2006 el Servicio Social Internacional con sede en Ginebra, elaboró un documento que refleja claramente la importancia de las palabras y de la historia en los niños que están en vías de ser adoptados: “Es imprescindible, en primer lugar, hablar con el niño de su proyecto de vida. Incluso si es muy pequeño, se le debe hablar: si no comprende aún el contenido de las palabras que se le dicen, entiende la intención y eso lo alivia. Se trata de ayudar al niño a pensar su pasado, para construir o reconstruir su historia personal y empezar la construcción de un proceso de luto de lo que deja detrás (su vida en su familia de origen, la esperanza de volver a vivir en su familia de origen, su vida en la institución…)”. Pueden revisar el documento aquí.

Una política pública de estas características hace explícitas acciones concretas que buscan administrar y privar a los niños de su historia e identidad. Es un modelo que desconoce las condiciones y la situación de los niños vulnerados que viven en hogares y se centra en entregar un “producto de calidad” a los nuevos padres adoptivos. ¿Son este tipo de políticas las que Chile quiere para los niños más vulnerables? La historia pertenece a los niños y es por esa razón que no podemos quedarnos indiferentes ante esta grave situación. Me pregunto ¿Qué es un niño para Sename?

Diego Benítez, Psicólogo

Para leer y adherir: http://infanciaypolitica.wordpress.com/